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编辑同志：
也许是巧合，翻看报刊时，我注意到6月下旬媒体都在谈论关于“医改”的问题。
《中国经济周刊》今年第23期发表的文章题目是《药厂、药商、医院谁是药价高企的罪魁祸首》，文章引用了卫生部今年3月发布的《第三次全国卫生服务调查》，《调查》显示：我国居民平均每次门诊费用2003年达到了108．2元，比1998年增长了57．5％；而每次住院费用达到了3910．7元，上涨了76．1％。为此，我国约有48．9％的居民选择有病不医，29．6％的居民应住院而不住院。《新华文摘》今年第12期摘登的文章为：《中国医疗卫生领域面临的十大课题》。文章讲：医疗卫生业与整个社会经济发展存在着不协调的问题。《中国青年报》6月20日一篇文章的题目是：《我国医改悄然转舵？》，文章引用卫生部官员的话讲：当前医疗服务市场上出现的“看病难”、“看病贵”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置的效率低。《瞭望》新闻周刊第25期则发表了题为《中国医改为何“不成功”》的文章。文章引用了国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组前不久刚刚发布的一个报告，报告讲：“改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重，从总体上讲，改革是不成功的。”
那么，我们究竟怎么看我国的医疗体制改革？“医改”何处去？
广西读者 费鲁杰
我觉得“医改”的“不成功”其实还不只是课题组的结论，实际上国际上有一些研究中国问题的学者也有同感。诺贝尔经济学奖获得者阿玛蒂亚·森2005年1月在《比较》杂志上发表了《通向中国》一文。他指出：“革命胜利伊始，毛泽东时代的中国就开始提供广泛的医疗卫生服务，而同时期的印度却无法与之相比。到1979年邓小平推行经济改革时，中国人平均要比印度人长寿14年。1979年的改革之后，中国经济增长突飞猛进，比印度快得多。尽管中国有如此高的经济增长率，但自1979年以来，印度的人均期望寿命增长率是同时期中国的3倍。目前中国的期望寿命是71岁，印度是64岁，两国的期望寿命差在中国经济改革开始的1979年是14年，中国明显占优势，而目前缩小了一半，为7年。”造成这一局面的重要原因就在于中国的经济有了长足进展，但医疗体制改革却是滞后的。“不成功”更是民众的切身体验：因无力支付医药费用而被医院停药的事情屡见不鲜；因拿不出住院押金而被拒绝治疗的案例也不在少数；为牟取暴利，对患者进行过度治疗的现象天天在发生；因为缺乏责任心，医疗事故不断在出现。老百姓对于医疗卫生服务的怨言不断增多。
如何改革中国的卫生医疗服务体制，使之最大化地惠及13亿民众呢？
其一，要从以人为本和构建和谐社会的战略高度来看待医疗卫生体制改革，政府应当把提供普遍和公平的医疗服务作为自己的核心职责之一。这一点，“古巴之谜”或许能给我们以启示。世界银行在2004年《世界发展报告》中提到了“古巴之谜”。虽然古巴在经济上非常贫困，但是其婴儿死亡率却低于许多工业化国家，并且一些在发展国家常见的疾病在古巴被消灭了。古巴的收入水平只是加拿大的1／10，但其婴儿死亡率却与加拿大持平。这令世界银行的专家感到费解，把这称之为“古巴之谜。”其实古巴这种“没有经济增长也能使人民拥有健康”的成就主要来自社会制度的价值取向：全民公平的医疗保健是政府要实现的三个最高目标之一，2000年古巴在医疗方面的公共开支超过国内生产总值即GNP的10％。“古巴之谜”给我们以启发：政府应当把为民众提供费用相对低廉、服务比较优质的普遍和公平的医疗服务作为核心的价值目标之一，作为核心目标，政府应当承担起自己的核心职能；加大政府在公共卫生领域的投入，2003年政府用于公共卫生的支出为1126亿元左右，只占当年全部卫生支出的17％多，占GDP的比重只有1％，这是非常低的比例，应当下决心改变这一状况。
其二，制定医疗卫生服务业发展的中长期规划，明确发展的战略目标、战略方向与战略路径。要全面系统地评估改革开放27年来医疗卫生事业发展的利弊得失，借鉴世界上其他国家在医疗卫生服务方面已经取得的成功经验，制定一个比较详尽的中长期规划。目前医疗卫生体制存在的诸多问题，其根源就在于对于医疗卫生事业的发展缺乏一个整体的、全面的、系统的规划，“走一步，看一步”的观念比较普遍，导致问题接二连三地出现。
其三，公共卫生决策的机制应当更加民主化和科学化。阿玛蒂亚·森在解释中国经济尽管快速增长，但在提高期望寿命方面进展缓慢的原因时提到了两个与民主有关的因素：
A．1979年的经济改革几乎取消了免费医疗保险，绝大多数居民不得不购买私人医疗保险。这种高价值公共服务的退出很少遭到政治抵制。
B．民主和政治自由不仅有其自身的价值，而且也会对公共政策（包括卫生关怀）产生直接的贡献。也就是说诸如公共卫生体制改革这样重大的决策应当更广泛地考虑民众的意愿，多方面、多渠道听取公众的意见，建立有效的制度平台，把民众的意见与建议科学地纳入决策之中。
其四，进行组织变革，在国家一级层面上，建立公共卫生服务的监督委员会，对涉及卫生服务领域的政府支出、医疗保险资金的管理与使用、公共卫生服务的普遍化与公正化的程度、医疗服务管理体制的效率以及公共卫生领域的执法状况进行全面的监督。该委员会是与卫生行政主管部门平行的机构，它有权监督卫生行政主管部门的工作。
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